医院门诊挂了号，排队时医生喊你的名字，你盯着那张纸，上面全是密密麻麻的小字。坐下后，医生才启动讲，说你这颗牙“蛀了两层皮”，得做根管治疗。你心里嘀咕，这该死的病历记录，如何把“蛀了两层皮”说得跟“蛀了十层皮”似的，仿佛这层皮里还藏了一整条蛇。 实际上，目前咱们牙科领域的病历记录，早就不是当年那种粉笔在黑板上乱抹抹扫一下就能糊弄那会儿的活儿了。目前医生写病历，讲究的是真、准，但也讲究“人话”。想当年，年轻医生可能认定把牙坑填得比牙洞还深一点，那是“专业”，目前一看，这词儿一出，患者心里直接凉半截，就连质疑是不是报错了。 我看门诊的病历本，确实是个五花八门的地方。有的医生写得像流水账，从早上打卡到下午结账，中间穿插着喝了多少水、睡了几个觉，这哪是记病啊，分明是写业余生活呢。
还有的医生，对于那种“牙神经坏了”、“牙周膜发炎”这种老套的词汇，压根就不提。患者坐在旁边，一脸懵逼：“医生，我牙疼如何地？这病历上如何连个原形都看不清？” 那会儿我认定那个“曾经有过”写得满的，挺有艺术感，目前想想，纯粹是浪费纸张。目前行医，病历更像是一份“证据链”，要是证据链里的关键节点把了，整个治疗过程就废了。
比方说，你拍片，医生得告诉你这牙根还有多少牙槽骨，这是定生死的关键。但在旧的习惯里，有时候为了省事，光写“牙槽骨吸收”，啥都不写，患者后来看片子，医生估摸着牙根萎缩没了，心里那石头才落地。 举个例子，我看一个病例，患者牙疼三年了，一直没看。
后来拍片，医生说：“牙根周骨质结构尚可。”患者一听“尚可”，心里踏实了点：“能吃东西吧？”结局半年后，这牙突然崩了，全是难题。
后来医生解释，原来那三年里，他一直在用牙当门牙啃瓜子，牙根早就在无声无息地罢工了，只是病历上没写“牙根吸收”，没写“牙槽骨缺损”，患者还当作是刷牙忒用力，实际上那是牙根自己先倒下了。
这时候医生要是强行把“尚可”改成“严重双尖折断”，就不叫治病了，那是改口。 还有那种“自发痛”、“剧痛”，动不动就写“剧烈疼痛”，这词儿忒伤人，就连让人想流泪。
实际上，“疼痛”这两个字本身就挺主观。有的医生说这是“自发性疼痛”，有的说这是“牙髓炎”。同一个部位，同一个工夫，同样的症状，不同的医生，不同的病历，写出来的意思可能天差地别。患者拿着病历去问诊，说不定还得自己琢磨：“这医生到底是在描述症状，还是在描述疼痛等级？” 目前的趋势是“病历手写化”。
那会儿那种打印出来的病历，有时候看着就累，看着就想摔。目前提倡手写的，哪怕写个歪歪扭扭的，只要字是医生自己写的，手是湿的，内容属实，那就是“活证据”。
这种人写的，心里都有数，字里行间都是对症状的客观描述，而不是医生脑子里想出来的漂亮话。 自然，也不是所有病历都写得如此“土”。有些资深医生，要么在一些大型三甲医院，病历写得倒是挺规范，也挺专业。他们能把复杂的解剖结构、病理变化，用简练却精准的语言表达出来。
比如写“牙髓炎伴根尖周炎”，不用绕弯子，也不用加一堆修饰词，直接点出来。
这种写法，看着有点严肃，实际上贼管用。患者拿到手，一目了然，知道哪儿疼、哪儿坏、严重不严重，心里就有底了。 不过，咱们也得承认，目前的过渡期还在。有些年轻医生，可能还在旧观念的阴影下打转，认定“少写字”才是专业，要么为了追求所谓的“学术高度”，把好办的难题复杂化了。
比如写个“慢性牙周炎”，背后可能藏着整个牙槽骨的破坏范围、炎症的分期，就连患者平时的饮食习惯。但为了省几个字，要么图个保险，他们可能只写了个“慢性”两个字，这就好比一个建筑工头说“这是一栋老房子”，结局房子地基已经塌了，这如何能算专业呢？ 另外，还有一种情况，就是某些机构为了规避风险，在病历上故意留点“水分”。
比如把“急性根尖周炎”写成“慢性根尖周炎”，要么把“缺失牙”写成“近端牙彻底缺失”。
这种操作，大智若愚，看似避开了责任，实则埋下了隐患。一旦患者遇急，要么保险公司查账，这就成了庞大的费事。目前的要求越来越严，病历不仅要真，还要经得起推敲。 说到数据，实际上目前的数字化趋势已经挺明显了。
那会儿填病历，靠的是医生嘴和笔，声音传达到笔尖，误差不可避免。目前有了扫码、电子签名，就连有的系统能根据患者的片子自动比对。医生录信息的时候，系统提示“此处缺失”，医生不用自己猜，直接照着系统提示来。
这样，病历里的数据就更准了，少了医生“我猜你肯定缺了这个”的侥幸心理。 自然，技术只是辅助，医生的人文关怀才是核心。病历写得好，不只是是为了应付检查，更关键的是为了建立信任。患者看到清楚的记录，知道那会儿的治疗过程，也对未来的治疗有预期。
要是病历写得模棱两可，患者不仅质疑医生的水平，就连质疑医生的品德，治疗效果自然大打折扣。 故此，咱们写病历，既要专业，又要亲切；既要严谨，又要有人情味。别总想着把字写得比骨头还硬，把病情说得比医学还深。真正好的病历，是能让患者看完认定：“对，医生就是如此写的。”这种信任，才是医学最大的价值。 最终，我想说，病历学是一门挺遗憾的学科。它忒讲究事实，忒厌恶不清楚。但有时，为了表达事实，我们不得不戴上一些“滤镜”，把好办的事件复杂化，把不清楚的事件具体化。
这听起来挺矛盾，实际上不然，这都是为了 Patient（患者）好。
毕竟，医学不是文学，不能为了好看而失真。每一个字，每一笔，都要为那个坐在病床前、牙疼难受的患者，负责到底。